| 名称 | {{disabled text,name}} |
| ヨミガナ（全角カタカナ） | {{disabled text,kana}} |
| 地域 | {{disabled select,area,不明,北海道,東北,北陸,関東,中部,名古屋,関西,中四国,九州,海外}} |
| URL | {{disabled text,url size="50"}} |
| 住所 | {{disabled text,address size="50"}} |
| 建物名（○×ビルB1F等） | {{disabled text,address2 size="50"}} |
| 最寄駅等 | {{disabled textarea,station rows="3" cols="50"}} |
| 備考 | {{disabled textarea,msg rows="5" cols="50"}} |
{{disabled submit,投稿}}{{disabled reset,リセット}}